Jak PZU ocenia procent uszczerbku na zdrowiu po wypadku?

Określenie procentu uszczerbku na zdrowiu po wypadku jest kluczowym elementem procesu odszkodowawczego. PZU, podobnie jak inni ubezpieczyciele, stosuje określoną metodologię pozwalającą na ustalenie wysokości świadczenia. Proces ten opiera się na szczegółowych tabelach i normach, a także na specjalistycznej ocenie medycznej. W tym artykule dowiesz się, jak dokładnie przebiega ocena uszczerbku na zdrowiu w PZU i jakie czynniki brane są pod uwagę przy określaniu procentu uszczerbku.

Czym jest trwały uszczerbek na zdrowiu?

Trwały uszczerbek na zdrowiu to uszkodzenie ciała, które może wymagać leczenia i powodować czasową niezdolność do pracy. Warto podkreślić, że nie musi on wiązać się z trwałą niezdolnością do pracy [1]. Jest to kluczowe rozróżnienie, ponieważ wiele osób błędnie interpretuje pojęcie trwałego uszczerbku jako stanu wyłączającego z aktywności zawodowej.

W praktyce ubezpieczeniowej trwały uszczerbek na zdrowiu odnosi się do naruszenia sprawności organizmu, które pozostawia trwałe następstwa. Mogą to być zarówno widoczne defekty fizyczne, jak i niewidoczne zaburzenia funkcjonowania narządów wewnętrznych czy układu nerwowego.

PZU, oceniając stopień uszczerbku, bierze pod uwagę nie tylko sam fakt uszkodzenia organizmu, ale również jego wpływ na dalsze funkcjonowanie ubezpieczonego. Jest to ocena kompleksowa, uwzględniająca wiele aspektów zdrowotnych.

Narzędzia stosowane przez PZU do oceny uszczerbku

Tabela norm oceny procentowej

PZU, podobnie jak inne firmy ubezpieczeniowe, korzysta z tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu. Jest to dokument zawierający zestawienie różnych rodzajów urazów wraz z przypisanymi im wartościami procentowymi uszczerbku [2]. Tabela ta stanowi podstawę do obiektywnej oceny stopnia uszkodzenia organizmu.

W dokumentach PZU znajdziemy szczegółowe wytyczne dotyczące oceny uszczerbku dla poszczególnych układów i narządów. Tabele te są regularnie aktualizowane, aby odpowiadały aktualnej wiedzy medycznej i standardom orzeczniczym [3].

Tabele zawierają bardzo szczegółowe opisy różnych uszkodzeń ciała, przykładowo:
– Uszkodzenie tchawicy może być ocenione na 1-15% uszczerbku
– Uszkodzenie przełyku może skutkować uszczerbkiem w granicach 10-50%
– Poważniejsze urazy, jak wytrzeszcz tętnicy, mogą być ocenione nawet na 50-100% [1]

Rola lekarzy orzeczników

Ocena stopnia uszczerbku na zdrowiu nie opiera się wyłącznie na mechanicznym przypisaniu wartości z tabeli. Kluczową rolę w tym procesie odgrywają lekarze orzecznicy PZU lub inni uprawnieni pracownicy ubezpieczyciela [1]. To oni, na podstawie dokumentacji medycznej oraz bezpośredniego badania ubezpieczonego, dokonują ostatecznej oceny procentowej.

Lekarze orzecznicy posiadają specjalistyczną wiedzę medyczną oraz doświadczenie w ocenie następstw wypadków. Ich rola polega na zobiektywizowaniu oceny i dostosowaniu wartości tabelarycznych do indywidualnego przypadku pacjenta.

Proces oceny uszczerbku na zdrowiu w PZU

Terminowość oceny

Ocena procentu uszczerbku na zdrowiu nie jest dokonywana natychmiast po wypadku. Zgodnie z procedurami PZU, następuje ona po zakończeniu leczenia lub rehabilitacji, czyli w momencie, gdy stan zdrowia poszkodowanego się ustabilizował [1].

Jest to logiczne podejście, ponieważ dopiero po zakończeniu procesu leczenia można określić, jakie trwałe następstwa pozostawiło zdarzenie. Warto jednak zaznaczyć, że istnieje określony termin graniczny – ocena powinna nastąpić nie później niż 24 miesiące po wypadku [3]. Jest to istotna informacja dla osób oczekujących na decyzję ubezpieczyciela.

Elementy procesu oceny

Proces oceny uszczerbku na zdrowiu w PZU składa się z kilku kluczowych elementów:

1. Zgromadzenie dokumentacji medycznej – wszelkie dokumenty potwierdzające przebieg leczenia, w tym karty informacyjne z hospitalizacji, wyniki badań, opinie specjalistów [1].

2. Analiza okoliczności zdarzenia – weryfikacja, czy zdarzenie miało charakter wypadkowy i czy jest objęte ochroną ubezpieczeniową [4].

3. Badanie orzecznicze – przeprowadzane przez lekarza orzecznika PZU, mające na celu ocenę aktualnego stanu zdrowia ubezpieczonego [1].

4. Odniesienie stanu zdrowia do tabeli norm – przypisanie odpowiednich wartości procentowych do stwierdzonych uszkodzeń [3].

5. Wydanie ostatecznej decyzji – określenie łącznego procentu uszczerbku na zdrowiu, będącego podstawą do wyliczenia odszkodowania.

Indywidualny charakter oceny

Warto podkreślić, że procent uszczerbku ustalany jest indywidualnie dla każdego przypadku, w skali od 1 do 100%, zależnie od stopnia uszkodzenia [1][3]. Oznacza to, że nawet pozornie podobne urazy mogą być ocenione różnie u poszczególnych osób, w zależności od ich indywidualnych uwarunkowań.

Na ocenę może wpływać wiele czynników, takich jak:
– Wiek poszkodowanego
– Stan zdrowia przed wypadkiem
– Przebieg leczenia i jego efekty
– Rokowania na przyszłość

Wypłata odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu

Wyliczenie kwoty odszkodowania

PZU wypłaca odszkodowanie za trwały uszczerbek na zdrowiu według ustalonego procentu uszczerbku i sumy ubezpieczenia określonej w polisie [3]. Mechanizm wyliczenia jest stosunkowo prosty:

Kwota odszkodowania = (procent uszczerbku × suma ubezpieczenia) / 100%

Przykładowo, jeśli suma ubezpieczenia wynosi 50 000 zł, a ustalony procent uszczerbku to 10%, to odszkodowanie wyniesie 5 000 zł.

Forma wypłaty

Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu w PZU wypłacane jest zazwyczaj jednorazowo [3][4]. W niektórych przypadkach, szczególnie gdy proces leczenia jest długotrwały, możliwe jest otrzymanie zaliczki na poczet przyszłego odszkodowania.

Warto pamiętać, że wypłata następuje po zakończeniu procesu likwidacji szkody, co może trwać kilka tygodni od momentu dostarczenia kompletnej dokumentacji i przeprowadzenia badania przez lekarza orzecznika.

Różnice w ocenie uszczerbku między ubezpieczycielami

Należy mieć świadomość, że ocena procentu uszczerbku na zdrowiu może różnić się pomiędzy poszczególnymi ubezpieczycielami [5]. Wynika to z faktu, że każdy z nich może stosować nieco odmienne tabele uszczerbków i wewnętrzne procedury oceny.

Różnice te nie powinny być jednak drastyczne, gdyż wszystkie firmy ubezpieczeniowe opierają się na podobnych standardach medycznych i orzeczniczych. W praktyce jednak zdarza się, że ten sam uraz może być oceniony nieco inaczej przez różnych ubezpieczycieli.

Dla ubezpieczonego oznacza to, że warto dokładnie zapoznać się z warunkami ubezpieczenia i tabelą uszczerbków stosowaną przez danego ubezpieczyciela jeszcze przed zawarciem umowy. W przypadku PZU, tabele te są dostępne publicznie, co zwiększa transparentność procesu oceny [2].

Możliwość odwołania od decyzji PZU

Każdy ubezpieczony ma prawo do odwołania się od decyzji PZU dotyczącej oceny procentu uszczerbku na zdrowiu. W przypadku niezgody z ustaloną wartością, można złożyć odwołanie, dołączając do niego dodatkową dokumentację medyczną lub opinie niezależnych specjalistów.

PZU jest zobowiązany do rozpatrzenia takiego odwołania i ponownej analizy sprawy. W przypadku podtrzymania pierwotnej decyzji, ubezpieczony ma prawo skierować sprawę na drogę sądową.

Warto pamiętać, że w sporach z ubezpieczycielami korzystne może być skorzystanie z pomocy prawnej specjalizującej się w sprawach odszkodowawczych lub z usług rzeczoznawcy.

Podsumowanie

Ocena procentu uszczerbku na zdrowiu po wypadku przez PZU jest procesem złożonym, opartym na specjalistycznej wiedzy medycznej i szczegółowych tabelach norm. Kluczową rolę odgrywają w nim lekarze orzecznicy, którzy na podstawie dokumentacji medycznej i badania ubezpieczonego określają stopień trwałych następstw wypadku.

Procent uszczerbku ustalany jest indywidualnie, w skali od 1 do 100%, a wypłata odszkodowania następuje zgodnie z warunkami określonymi w polisie. Warto pamiętać, że w przypadku niezgody z decyzją ubezpieczyciela, każdy ubezpieczony ma prawo do odwołania.

Znajomość procedur stosowanych przez PZU może znacząco ułatwić proces uzyskania należnego odszkodowania i pomóc w przygotowaniu odpowiedniej dokumentacji potwierdzającej skutki wypadku.

Źródła:

[1] https://rankomat.pl/zdrowotne/trwaly-uszczerbek-na-zdrowiu-jak-ocenic
[2] https://www.pzu.pl/_fileserver/item/1506541
[3] https://www.pzu.pl/_fileserver/item/1534860
[4] https://www.rankingubezpieczennazycie.pl/b/trwaly-uszczerbek-na-zdrowiu-jak-ocenic/141.html
[5] https://delikta-odszkodowania.pl/blog/uszczerbek-na-zdrowiu/