Jak PZU wycenia uszczerbek na zdrowiu i jakie odszkodowanie możemy otrzymać?

Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu w PZU jest wyceniane na podstawie specjalnej tabeli norm, która określa procentowy udział uszczerbku w zależności od rodzaju i stopnia urazu. Wysokość odszkodowania stanowi iloczyn procentowego uszczerbku i sumy ubezpieczenia określonej w polisie [1]. Ostateczną ocenę uszczerbku wydaje lekarz orzecznik współpracujący z PZU na podstawie przedłożonej dokumentacji medycznej [1][2].

Czym jest uszczerbek na zdrowiu według PZU

Uszczerbek na zdrowiu to trwałe lub czasowe naruszenie sprawności organizmu, które stanowi podstawę do wypłaty odszkodowania przez PZU. Może dotyczyć zarówno uszkodzeń fizycznych, jak i funkcjonalnych, które wpływają na codzienne funkcjonowanie poszkodowanego.

Ubezpieczyciel traktuje uszczerbek jako stan medyczny, który można obiektywnie zmierzyć i ocenić pod kątem jego wpływu na sprawność organizmu. Kluczowe znaczenie ma tutaj trwałość uszczerbku – musi być to stan, który nie ulegnie całkowitemu wyleczeniu i zostawi trwałe konsekwencje zdrowotne.

Tabela norm oceny procentowej uszczerbku

PZU stosuje specjalną tabelę norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, która określa procentowy udział uszczerbku w zależności od rodzaju i stopnia urazu lub schorzenia [1][3]. Tabela ta jest integralną częścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU) PZU i stanowi kluczowe narzędzie pozwalające na standaryzację oceny uszczerbku zdrowotnego [1][3].

Dokument zawiera szczegółowe opisy różnorodnych uszkodzeń, takich jak utrata zęba, złamanie żeber czy uszkodzenia nosa, wraz z przypisanymi im procentami uszczerbku [2][3]. Dzięki temu proces wyceny jest przejrzysty i obiektywny, a każdy rodzaj urazu ma swoją konkretną wartość procentową.

Tabela obejmuje szerokie spektrum uszkodzeń – od drobnych urazów ocenianych na 1-2% do poważnych uszkodzeń, które mogą osiągnąć nawet 60% uszczerbku. Na podstawie tej tabeli lekarz orzecznik może precyzyjnie określić stopień uszczerbku na zdrowiu poszkodowanego.

Proces wyceny uszczerbku krok po kroku

Proces wyceny uszczerbku w PZU przebiega według ściśle określonego schematu, który gwarantuje obiektywność i zgodność z procedurami ubezpieczeniowymi.

Pierwszym krokiem jest zgłoszenie szkody przez poszkodowanego, które może nastąpić różnymi kanałami komunikacji. W ostatnich latach obserwuje się rosnące znaczenie elektronicznego zgłaszania szkód, które może odbywać się online, telefonicznie lub poprzez SMS [1].

Kolejnym etapem jest dostarczenie kompletnej dokumentacji medycznej potwierdzającej rodzaj i stopień urazu. Dokumentacja ta musi być szczegółowa i zawierać wszystkie istotne informacje dotyczące stanu zdrowia poszkodowanego, diagnozy oraz rokowania [1][2].

Następnie następuje ocena procentowa trwałego uszczerbku przez lekarza orzecznika na podstawie tabeli norm PZU. Lekarz orzecznik współpracujący z PZU dokonuje oceny uszczerbku na podstawie przedłożonej dokumentacji medycznej [1][2].

Ostatnim krokiem jest wyliczenie kwoty odszkodowania jako procent sumy ubezpieczenia. PZU wypłaca świadczenie po potwierdzeniu trwałego uszczerbku i spełnieniu warunków umowy ubezpieczenia [4].

Konkretne przykłady wyceny uszczerbku

Tabela norm PZU zawiera precyzyjne określenia procentowego uszczerbku dla różnych rodzajów urazów, co pozwala na obiektywną wycenę odszkodowania.

W przypadku padaczki bez utraty przytomności procent uszczerbku wynosi 1-10%, natomiast padaczka z bardzo częstymi napadami może być oceniona na 50-60% uszczerbku. Tak duża rozpiętość wynika ze stopnia wpływu schorzenia na codzienne funkcjonowanie poszkodowanego.

Uszkodzenia nosa również mają różną wycenę w zależności od stopnia powikłań. Uszkodzenie nosa bez zaburzeń oddychania to 1-5% uszczerbku, podczas gdy uszkodzenie nosa z deformacją i zaburzeniami oddychania może osiągnąć 5-15% uszczerbku.

Szczególnie istotne są uszkodzenia związane z utratą części ciała. Całkowita utrata zęba to 2-3% uszczerbku, natomiast utrata kciuka prawego to 28-35% uszczerbku, a lewego 25-33% uszczerbku. Różnica wynika z dominacji prawej ręki u większości populacji.

Złamania żeber także mają zróżnicowaną wycenę. Złamanie żeber bez zniekształceń to jedynie 1% uszczerbku, ale złamanie żeber z miernym ograniczeniem ruchomości i zmniejszeniem wydolności oddechowej może być ocenione na 5-10% uszczerbku.

Jak obliczyć wysokość odszkodowania

Wysokość odszkodowania w PZU jest ustalana jako iloczyn procentowego uszczerbku i sumy ubezpieczenia określonej w polisie [1]. Formuła ta jest prosta i przejrzysta – 1% uszczerbku oznacza wypłatę 1% sumy ubezpieczenia.

Proces obliczania można przedstawić w następujący sposób: jeśli suma ubezpieczenia wynosi 100 000 zł, a orzeczony uszczerbek to 5%, to kwota odszkodowania wyniesie 5% × 100 000 zł = 5 000 zł [1][2].

Kluczowe znaczenie ma tutaj suma ubezpieczenia określona w polisie. Wyższe sumy ubezpieczenia oznaczają wyższe potencjalne odszkodowania, nawet przy tym samym procentowym uszczerbku. Dlatego przy wyborze polisy warto rozważyć odpowiednią wysokość sumy ubezpieczenia.

Zależność jest liniowa – wyższy procent uszczerbku automatycznie oznacza wyższe odszkodowanie. Suma ubezpieczenia może być różna w zależności od zawartej polisy, co wpływa na ostateczną kwotę wypłacanego odszkodowania.

Wymagania dotyczące dokumentacji medycznej

Dochodzenie odszkodowania wymaga kompletnej dokumentacji medycznej i zgłoszenia szkody w odpowiedniej formie [1][2]. Dokumentacja medyczna stanowi podstawę dla lekarza orzecznika do wydania obiektywnej oceny uszczerbku.

Dokumentacja powinna zawierać szczegółową diagnozę, opis urazu lub schorzenia, przebieg leczenia oraz rokowanie co do trwałości uszczerbku. Ważne jest również, aby dokumentacja pochodziła z wiarygodnych źródeł medycznych i była kompletna pod względem informacji o stanie zdrowia.

Lekarz orzecznik współpracujący z PZU analizuje przedłożoną dokumentację medyczną i na jej podstawie dokonuje oceny procentowej uszczerbku zgodnie z tabelą norm. Brak kompletnej dokumentacji może opóźnić lub uniemożliwić wydanie decyzji o odszkodowaniu.

Poszkodowany może zgłosić szkodę online, osobiście lub telefonicznie, ale niezależnie od sposobu zgłoszenia, konieczne jest dostarczenie odpowiedniej dokumentacji medycznej potwierdzającej uszczerbek na zdrowiu.

Czynniki wpływające na wysokość odszkodowania

Wysokość odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu w PZU zależy od kilku kluczowych czynników, które mają bezpośredni wpływ na ostateczną kwotę wypłacanego świadczenia.

Podstawowym czynnikiem jest stopień uszczerbku wyrażony w procentach, który jest określany na podstawie tabeli norm PZU. Im wyższy procent uszczerbku, tym wyższe odszkodowanie, ponieważ stanowi on bezpośredni mnożnik sumy ubezpieczenia.

Drugim istotnym elementem jest suma ubezpieczenia określona w polisie. Różne polisy mogą przewidywać różne sumy ubezpieczenia, co bezpośrednio przekłada się na wysokość potencjalnego odszkodowania. Wyższa suma ubezpieczenia oznacza wyższe odszkodowanie przy tym samym procentowym uszczerbku.

Ważna jest również precyzja diagnozy medycznej i jej zgodność z zapisami tabeli norm. Lekarz orzecznik musi dokładnie dopasować stan zdrowia poszkodowanego do odpowiedniej kategorii w tabeli, co może wpłynąć na ostateczny procent uszczerbku.

Trwałość uszczerbku ma również kluczowe znaczenie. PZU wypłaca odszkodowanie za trwały uszczerbek na zdrowiu, dlatego konieczne jest potwierdzenie, że stan zdrowia poszkodowanego nie ulegnie całkowitej poprawie.

Źródła:

[1] https://www.rankingubezpieczennazycie.pl/b/jak-uzyskac-odszkodowanie-za-uraz-lub-uszczerbek-na-zdrowiu/200.html
[2] https://rankomat.pl/zycie/odszkodowanie-za-uszczerbek-na-zdrowiu
[3] https://www.pzu.pl/_fileserver/item/1507768
[4] https://www.pzu.pl/_fileserver/item/1514712